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癌前病变干预最靠谱
 
 发布时间:2015-11-13     文章出处:医药经济报
 


前段时间,国家卫计委等多部门联合制定了《中国癌症防治三年行动计划(2015~2017年)》。随着癌症的负担持续增加,癌症成为我国医疗卫生和社会发展面临的严峻挑战,建立、健全和完善我国癌症防治组织机构与管理体系是非常迫切的措施。特别是要加强对早期癌症和癌前病变的筛查、干预和治疗,能有效控制公共和私人防治癌症的成本,节约医疗总支出。 

癌前病变干预要重视


随着生物医学的发展,人们已认识到致癌作用是一个慢性过程,通常会经过癌前病变阶段,为早期诊断和预防癌症提供了机会和可能。许多癌症已明确致癌因素,可提前进行癌前病变的诊断,尤其是一些病毒诱生的癌症。

笔者以为,针对高危病毒所导致的癌前病变的及早干预和预防性治疗,以清除诱生癌症的病毒或减少病毒载量、消除癌症危险因素为临床终点的新药研发,应是下阶段防治癌症的重点——尤其是对明确病毒作为诱因、发病率高、筛查手段成熟的食管癌、宫颈癌和鼻咽癌,以及与病毒和细菌感染密切相关的肝癌和胃癌等重点癌症,逐步规范和优化筛查致癌病毒的技术方案,及时进行干预和预防性治疗很有必要。

早在2014年,由美国癌症研究所牵头投入数亿美元,力图研制口服茶多酚减少宫颈高危HPV载量发表的论文表明,其所进行的Ⅱ期临床失败了,但由此可见,美国有关机构在防治宫颈癌方面已不仅停留在预防和治疗性疫苗的研发层面,也开始关注通过清除宫颈高危HPV、降低高危HPV载量来预防宫颈癌。

2008年的诺贝尔医学奖颁发给了发现宫颈癌与高危-HPV相关的德国科学家,现已有二价、四价预防性疫苗上市销售,九价疫苗在研发中,但HPV的快速变异,使疫苗研发速度明显滞后于病毒变异速度,且疫苗价格高昂,难以推广。而国内外正在研发的广谱抗HPV、诱导携带高危-HPV的宫颈细胞凋亡的创新药物,有望通过清除宫颈高危-HPV或降低高危-HPV载量进而阻止HPV诱生宫颈癌。同时,高危-HPV还与结直肠癌、头颈、皮肤、口腔癌、食管癌等多种癌症相关,因此,清除HPV有可能成为预防这些癌症的新思路。由于高危-HPV可通过母婴垂直传播,清除母亲携带的HPV还有利于优生优育。

研究已明确,EB病毒可诱生鼻咽癌。同时发现EB病毒还与多种上皮细胞和血液肿瘤相关,包括B、T和NK细胞淋巴瘤、霍奇金病、移植后淋巴组织增生性疾病、胃癌、平滑肌肿瘤,以及与HIV相关的淋巴瘤。

肝细胞癌则是全球第三大致死性恶性肿瘤,发病率不断增加。同时,乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染是导致肝癌的主要病因,抗乙型和丙型肝炎病毒治疗成为预防肝癌的主要目标之一。WHO已建议将乙肝疫苗纳入常规婴儿和儿童期各国免疫计划,其效果已被多国证明。乙型肝炎患病率大幅减少,最重要的是,乙肝疫苗可以保护接种者不患肝癌。因此,继续普及乙肝疫苗接种,可中断可能的传播。

笔者以为,研发能够有效清除人体携带、诱生癌症的高危-HPV、乙型或丙型肝炎病毒、EB病毒的创新药,将是今后研发防治癌症创新药的亮点,也符合成本-效益的卫生经济学原则。

此外,用于癌前病变干预和预防性治疗创新药的研发,还需要解决一些关键问题,特别是适当的创新药评估方法,包括创新药的作用机制、剂量、给药途径、用药时间、生物标记物确认、疗效和毒副反应的评估标准、用药后获益大小的评估指标、临床试验的设计,样本大小和临床终点等。


中医药作用应提升


中医药在癌前病变的干预、对确诊为癌症的防止复发与转移、中晚期癌症患者的带癌生存方面具有许多成功的临床案例,但目前临床上可用的中药品种较少,除与中药辨证论治、个性化治疗的特点有关外,也与中药创新药评价体系和标准有关:需要有关新药审评监督部门制定适合中药自身特点的评价标准、临床终点和指导原则,使更多的传统中医药用于癌症治疗和中药创新药的研制。

例如,已经发现活血化瘀中药对癌细胞转移和晚期癌症普遍存在的血栓形成有治疗和改善预后作用,对其机制和靶点的深入研究,将有助于提高中医药在防治癌症领域的作用。


国家立法添保障


世界各国中,美国的癌症防治是最为持久和有效的。上世纪30年代开始,美国癌症的发病率、死亡率一直呈上升趋势。通过干预之后,至90年代发病率终于开始下降,死亡总数也在下降。同时癌症的五年生存率已过半。究其原因,首先是确立了"癌症可以预防"的观念并予以实施,投入资金不断研制用于癌症预防的疫苗,加强癌症预防和治疗的创新药研制。尤其是通过立法实现了癌症防治的制度化建设。在创新药的研制上,紧紧围绕癌症预防为主的原则,陆续研发了针对宫颈癌的四价和九价疫苗,并正在研发化学预防癌症的创新药,值得关注。